DANE PERSONALNE
- Nazwisko, imię…………………………………….pseudonim………………
- Wiek…………..data i miejsce urodzenia…………………………………… Adres badanego(rodziców lub opiekunów)…………………………….. Stan cywilny………………………..liczba dzieci……………………………
- Wykształcenie………………………zawód…………………………………… Aktualne miejsce pracy……………………………………………………….. Zajmowane stanowisko………………………………………………………..
- Kto kieruje…………………………..zgłosił się sam……………………….. Z jakiego powodu………………………………………………………………..
- Aktualne samopoczucie……………………………………………………….. fizyczne……………………………………………………………………………… psychiczne………………………………………………………………………….
STRUKTURA RODZINY
- Rodzice: żyją- nie żyją…………………………rozwiedzeni………………
od kiedy…………………………..
Ojciec: imię…………………wiek……………wykształcenie……………….
zawód……………………………………………………
aktualna praca………………………………………..
rodzaj śmierci………………………………………..
Matka: imię…………………wiek……………wykształcenie……………….
zawód………………………………………………….
aktualna praca………………………………………
rodzaj śmierci……………………………………… - Ojczym: imię………………wiek…………….wykształcenie………….. ..
zawód………………………………………………….
aktualna praca………………………………………
rodzaj śmierci………………………………………
Macocha: imię…………..wiek……………..wykształcenie……………..
aktualna praca…………………………………….
rodzaj śmierci……………………………………
Rodzeństwo(naturalne i przyrodnie)……………………………………
bracia………………………….siostry…………………………………………..
ich liczba…………………………………………….
wiek…………..wykształcenie……………….stan cywilny………………
zawód…………………………………………………
praca………………………………………………….. - Którym dzieckiem z kolei jest w rodzinie……………………………….
- Wychowany w domu dziecka…………….poza rodziną……………….
U kogo…………….jak długo………………..dlaczego……………………..HISTORIA RODZINY
11.Dziadek i babka ze strony ojca i matki………………………….. …….. nazwisko i imię………………………………..wiek………………………………. wykształcenie……………………………….zawód……………………………….. pochodzenie społeczne: inteligenckie……………….robotnicze………… rzemieślnicze………………………………..
liczba dzieci w rodzinie……………………….rodzaj śmierci………………
12.Zajmowane stanowiska w rodzinie bliższej i dalszej………………
kto i jakie……………………..w życiu społecznym…………………………. kulturalnym………………………………politycznym………………………… religijnym…………………………………………………………………………….. - Wybitne uzdolnienia w rodzinie……………………………………….. kto i jakie……………………………………………………………………………..
- Przestępczość w rodzinie bliższej i dalszej…………………………. kto………………………….jakie…………………………ile razy……………….
- Choroby w rodzinie i niedorozwój……………………………………. choroby nerwowe………………………..choroby fizyczne………………. psychiczne…………………………………..jakie……………………………….. padaczka……………………………………..kalectwo…………………………. narkomania……………………….lekomania……………….HIV…………… AIDS…………………………………………… alkoholizm…………………………………… samobójstwa…………………………próby samobójstwa………………….
ŚRODOWISKO WYCHOWAWCZE
- Badany wychowywał się w mieście……………na wsi…………… gdzie………………..określić region……………..wielkość miasta………
w rodzinie własnej……………….poza rodziną własną………………….
w domu dziecka………………….w zakładzie poprawczym…………… - Wzajemne współżycie rodzinne było: zgodne…………………….
niezgodne……………………………..wrogie…………………………………..
Postawa ojca………………….matki…………………rodzeństwa………….
W stosunku do badanego………………………………………………………
Postawa badanego w stosunku do: ojca…………….matki…………….
rodzeństwa……………………….rodzaj konfliktów………………………. - Warunki materialne w rodzinie: dobre………średnie……………
złe…………………………………………
dom własny……………..mieszkanie……………..TV, radio, pralka, lodówka, magnetofon, samochód………………………………………….
jakie środki utrzymania…………………………….
zarobki……………………………………………………
ile osób na utrzymaniu…………………………….. - Pozytywne czynniki środowiska wychowawczego: poziom życia kulturalnego: szkoły, kino, teatr, kościół, literatura, prasa
społecznego: towarzystwa, kluby, związki, organizacje itp………….
religijnego: wierzący, niewierzący, obojętny, ateista itp……………… - Negatywne czynniki środowiska wychowawczego:
rodzina rozbita…………………….konfliktowa………………………………..
meliny pijackie……………………bimbrownie………………………………..
knajpy…………………………..meliny przestępców………………………….
złodziei…………………..handlarzy………………..włóczęgów…………….
prostytutek…………………………..homoseksualistów……………………..
grupy subkultury: hipisi………………..pacyfiści……………………………
skinheadzi……………….sataniści……………..git- ludzie………………….
inne- jakie subkultury młodzieżowe…………………………………………
zakład poprawczy………………………więzienie…………………………….ROZWÓJ I DZIECIŃSTWO BADANEGO
- Do 7 roku życia wychowywał się:
przy rodzicach……………………………………….
przy rodzinie zastępczej………………………….
w domu dziecka……………………………………. - Do przedszkola chodził przez……….lata, chętnie, obojętnie, niechętnie
- Czy ktoś go krzywdził, bił…………………..kto……………………….
w jaki sposób……………………………..za co………………………………… - Ulubione zabawy…………………………………………………………….
zainteresowania…………………………zdolności……………………………
w tym okresie zapamiętane przykre przeżycia z lat dziecinnych…
…………………………………….jakie…………………………………………….. - Choroby: rozwijał się normalnie……………………………………….
anormalnie……………..chodzenie……………mowa……………………….
jąkanie………………….konwulsje……………..uczulenia…………………
jakie…………………….moczenie………………urazy……………………….
wstrząsy…………………..operacje……………..lęki………………………..
przed czym…………………choroby zakaźne………………………………
zapalenie opon mózgowych…………………..padaczka………………..
inne- jakie………………………………………………………………………….LATA SZKOLNE
a. szkoła - Do szkoły podstawowej zaczął chodzić w…………………roku
w……………………………………………………………………….. - Chodził: chętnie, z obowiązku, niechętnie………………………..
uczył się dobrze, średnio, źle………………………………………………..
powtarzał klasy…………………………………..dlaczego………………….
zmieniał szkołę……………………………………dlaczego………………… - Miał trudności w następujących przedmiotach…………………..
czy i jak sobie z nimi radził………………………………………………….
czy należał do kółek szkolnych. Jakich……………………………………..
miał konflikty z wychowawcami………………z kolegami………………
dlaczego……………………………………………………………………………….
czy organizował w szkole jakieś akcje. Pozytywne……………………
negatywne…………………………jakie…………………………………………..
czy chodził na wagary…………………..otrzymywał nagany……………
kary……………za co………………………………….ile razy…………………..
był usunięty ze szkoły……………………za co………………………………. - Ukończył szkołę podstawową w…………..roku życia, gdzie……
…………………………………..w roku…………………..
o jakim zawodzie marzył w latach szkolnych……………………………
czy próbował zrealizować…………………………………………………………………………..
czy naukę dalszą………………..zawód……………………pracę……………
wybrał sam…………………czy za namową rodziców……………………. - Rozpoczął dalszą naukę………………………….kiedy…………………
gdzie……………………………………
w szkole zawodowej……………………jakiej…………………………………
w technikum……………………………….jakim………………………………..
gdzie………………………………………………………
w liceum ogólnokształcącym………………………………….kiedy………
gdzie……………………………………………. - Zaczął pracować i uczyć się………………………… kiedy…………..
gdzie………………………w jakim charakterze………………………………
zmienił szkołę……………………pracę……………………….ile razy……..
dlaczego…………………………………………………………………………….. - Do szkoły zawodowej- średniej………..chodził chętnie…………
niechętnie………………uczył się dobrze…………….średnio……………
źle………………………………………. - Miał trudności w nauce: powtarzał klasę…………………………..
zmieniał szkołę……………………………………..
zawody…………………………chodził na wagary………………………….
konflikty z wychowawcami…………………….z kolegami……………. - Przebieg studiów wyższych…………………………………………….
motywy wyboru kierunku studiów…………………………………………
zmieniał kierunek………………………………………………………………..
powodzenie………………………………niepowodzenie…………………..
trudności…………………………………osiągnięcia………………………….
ukończył szkołę średnią………….studia wyższe……….w roku……..
rodzaj dyplomu………………………….czy zadowolony z przebiegu studiów i wyboru zawodu………………………………dlaczego………..
Czy był zaangażowany w organizacjach społecznych, naukowych, politycznych………………………………………………………………………..
b. DOM RODZINNY - W okresie lat szkolnych w domu rodzinnym(pozarodzinnym, w internacie)czuł się dobrze………średnio…………źle………………………..
dlaczego…………………………………………………. - Uciekał z domu………………….dlaczego………………………………….
ile razy…………………………….na jak długo…………………………………… - Jakie metody wychowawcze stosowali rodzice………………………
zachęty……………………………..kary……………………………………………..
Czy rodzice pozwalali na wszystko……………………………………………
Byli zgodni w wychowaniu…………………….obojętni……………………. - Czy i jakie obowiązki miał w domu rodzinnym……………………………………………………………………………..
Kogo w domu radziłeś się chętniej w sprawach trudnych:
Ojca, matki………………….innych(kogo)……………………………………… - Za co najbardziej lubisz swoją matkę…………………………………..
ojca………………………………….rodzeństwo…………………………………..
Za co najbardziej nie lubisz swojej matki…………………………………..
ojca…………………………………….rodzeństwa………………………………..
Wymień przeżycia przykre z lat szkolnych………………………………..
Zainteresowania w latach szkolnych…………………………………………WIEK POZASZKOLNY
- Po ukończeniu szkoły podstawowej…………średniej………………
wyższej………pracował……………gdzie……………………………………….
jakie zajmował stanowisko……………………………………………………… - Zmieniał miejsce pracy………….ile razy……..dlaczego…………….
zmieniał miejsce zamieszkania………………dlaczego……………………. - Założył rodzinę w…….roku życia……..roku kalendarzowym……
zawód………………………………..praca…………………………………………. - Czy zadowolony z małżeństwa……………..ile dzieci……………….
w jakim wieku……………..jakie ma trudności i konflikty w małżeństwie………………………………….dlaczego………………………….. - Rozwód………………….po ilu latach małżeństwa…………………….
dlaczego…………………………………………………
Powtórne małżeństwa………………………………
Współżycie w rodzinie……………….problemy wychowawcze………. - Służba w wojsku: czy służył w wojsku………jak długo…………..
jakie zajmował stanowisko……………………..stopnie…………………….
awanse………………………………….nagrody…………………………………..
odznaczenia…………………………..trudności w wojsku…………………..
Jeżeli nie służył w wojsku, a poborowy lub zwolniony, to dlaczego……………………………………………………………………………….. - Karność: czy miał kuratora…przebywał w domu poprawczym…
miał sprawy w kolegium orzekającym……….w sądzie………………….
policji……………..ile razy………………..za co………………………………… - Choroby: fizyczne, operacje, kalectwo, urazy, deprymacje, pobyt w szpitalu, HIV, AIDS……………………………………………………
psychiczne: przygnębienie, depresja, utraty przytomności, osłabiona waga, pamięć, złudzenia, urojenia, jakie………………………………………
poczucie osamotnienia, obojętność, apatia, negatywizm, drażliwość, wybuchowość, napięcie, dominacja- submisja……………………………..
Anomalie: tatuaże………jakie……………zaburzenia i dewjacje seksuakne,dziwaczny strój, przyzwyczajenia i nałogi….jakie…………
Alkoholizm, nikotynizm, narkomania, homoseksualizm, zmanierowanie itp…………………………………………………………………… - Aktualne zainteresowania(określić stopień zaangażowania) problemami:
społecznymi……………………………………..b. słabe 1 2 3 4 5 b. mocne
kulturalnymi……………………………………..b. słabe 1 2 3 4 5 b. mocne
politycznymi……………………………………..b. słabe 1 2 3 4 5 b. mocne
filozoficzno- światopoglądowymi………..b. słabe 1 2 3 4 5 b. mocne
Do jakich stowarzyszeń, klubów, organizacji, związków………………
Z których zrezygnował……………………..kiedy…………dlaczego……….
Czy zauważył zmiany w swoim charakterze………….jakie……………..
od kiedy………………………….dlaczego………………………………………….
na lepsze………………………….na gorsze……………………………………….. - Plany życiowe i cele……………………………………………………………
Największą wartością w jego życiu jest………………………………………
Największym szczęściem w jego życiu byłoby……………………………
Najbardziej chciałbym mieć………………………………………………………
Najbardziej chciałbym być(osiągnąć)………………………………………….
Najbardziej niepokoi mnie…………………………………………………………
Najwięcej zadowolenia daje mi………………………………………………….
ALKOHOLIZM
a. Początek nałogu i motywy picia - Kto w rodzinie lub twoim otoczeniu pije często napoje alkoholowe……………………………………………………………………………..
- W którym roku życia ty piłeś po raz pierwszy…………piwo………
wino…………………wódkę……………………….koniak………………………..
inne- jakie…………………………………. - Podaj okoliczności: Przy jakiej okazji to było………………………..
- Co skłoniło cię do picia………………………………………………………
- Kto cię namawiał……………………częstował alkoholem……………
jak często piłeś później………………………………
w miesiącu………………..w tygodniu……………….codziennie…………..
Jaki rodzaj alkoholu…………………..przez jaki okres……………………..
b. Stopień zaawansowania alkoholizmu
- Czy byłeś pijany do utraty przytomności………………………………..
ile razy……………………….przy jakiej okazji………………………………….. - Jak często obecnie pijesz alkohole…………………………………………
jakie………………………..przy jakiej okazji……………………………………..
czy piłeś alkohole niespożywcze. Jakie………………………………………. - Co najczęściej jest przyczyną, że pijesz………………………………….
motywem……………………………………… - Czy pijesz sam, z kolegami……………………..w domu………………..
w barze…………….na ulicy…………………….w pracy…………………………
zachęcasz innych do picia…………………….na melinie……………………. - Czy byłeś w iźbie wytrzeźwień……………ile razy……………………..
Leczyłeś się w poradni P/A…………na oddziale alkoholowym…………
………………….lub zakładzie zamkniętym………………………………………
Czy spowodowałeś wypadek pod wpływem alkoholu…………………..
Czy byłeś karany z powodu alkoholu………………………………………….
Czy byłeś producentem alkoholu………………..sprzedawcą……………..
handlarzem…………………………………
c. Postawa w stosunku do alkoholizmu - Czy uważasz, że alkohol jest szkodliwy………..dla zdrowia………
w nauce……………..w pracy……………w życiu rodzinnym……………….
nie jest w ogóle szkodliwy………………..inne……………………………….. - Czy twoim zdaniem alkoholików powinno się: karać……………..
leczyć……….zamykać…………zostawić w spokoju……………………….. - Widok człowieka pijanego wywołuje u ciebie: współczucie……
drwiny……….żal……………odrazę……………….gniew……………………..
wściekłość……….inne…………..dlaczego…………………………………….. - Czy starałeś się powstrzymać od picia………..w jaki sposób…….
ile razy……………sam…………….pod wpływem innych…………………..
dlaczego……………………………
Czy chciałeś się uwolnić od alkoholu………………………………………..
Dlaczego…………………………….. - Czy siebie uważasz za alkoholika………………………………………..
Kto według ciebie jest alkoholikiem………………………………………….
Czy leczenie przeciwalkoholowe uważasz za wskazane………………
pożyteczne……………..potrzebne……………….konieczne………………..
nie dające efektów………………zbędne…………………………..winno być przymusowe……………………………dlaczego………………………………….
Dobra strona zawierająca prace dyplomowe - tysiące prac dyplomowych różnego rodzaju.